Адв. Свилена Димитрова: Работещата болница успява да съчетае няколко ключови елемента - устойчиво управление, реална медицинска дейност, адекватно използване на ресурса и доверие от страна на пациентите

Адв. Свилена Димитрова е председател на Българската болнична асоциация (ББА) от 2019 г. и утвърден експерт с над 20 години опит в корпоративното право, преговорите и медицинското право. Магистър по право от Софийския университет „Св. Климент Охридски“, със специализации в Aix-Marseille III (Франция) и по търговска медиация в Harvard University (САЩ). Тя е основател и управляващ партньор на адвокатско дружество „Димитрова и партньори“, създадено през 2006 г., и сертифициран медиатор, арбитър и преподавател. В периода 2015 – 2019 г. е заместник-председател на Българската болнична асоциация, а през 2018 – 2019 г. е председател на Центъра за спогодби и медиация към Софийския районен и Софийския градски съд. Адв. Димитрова е активен участник в развитието на здравния сектор и член на европейските правни мрежи United Legal Network (ULN) и GEMME – Европейската мрежа на съдиите за медиация.

Българската болнична система често се оказва в центъра на обществени дебати – за финансиране, собственост, ефективност и достъп до медицинска помощ. В този разговор председателят на Българската болнична асоциация (ББА) адв. Свилена Димитрова коментира ролята на асоциацията като представител на лечебни заведения с различен профил, както и по-дълбоките системни въпроси, които стоят зад ежедневните конфликти в здравеопазването.

I. ОТГОВОРНОСТТА ДА ПРЕДСТАВЛЯВАШ СИСТЕМА

Председател сте на организация, която обединява лечебни заведения с различна собственост, размер и регионална среда. Как ББА балансира между интересите на своите членове и обществения интерес?

Адв. Свилена Димитрова: Наистина Българската болнична асоциация представлява разнообразна общност от лечебни заведения – университетски, частни, общински и държавни. Точно това разнообразие изисква подход, който не защитава изолирани корпоративни интереси, а търси устойчиви решения за системата. Балансът се постига чрез принципа, че стабилната болнична система е в интерес както на лечебните заведения, така и на обществото и най-вече на пациента. Когато работим за предвидими правила, прозрачност и устойчиво финансиране, всъщност защитаваме и двете страни на този баланс.

Има ли моменти, в които интересите на членовете на Българската болнична асоциация се разминават с това, което Вие считате за системно правилно?

Адв. Свилена Димитрова: Всяка асоциация, която обединява различни структури, неизбежно се сблъсква с подобни ситуации. Нашата роля не е просто да агрегираме интереси, а да ги поставим в системен контекст. Може би точно това улес­нява и работата ни, защото за 11 години от създаването си ББА показа на всички, че е институционален „играч“, и ние в действителност имаме много каузи, в които искаме да обединим всички болници у нас.

Тоест е възможно в България да има общ болничен интерес, който да надхвърля формата на собственост?

Адв. Свилена Димитрова: Да, както казах, той наистина съществува. Независимо дали болницата е държавна, общинска, или частна, тя работи в рамките на една и съща система на финансиране и регулиране. Общият интерес е предвидима среда, достатъчно финансиране и ясни правила за достъп на пациентите до медицинска помощ.  В този контекст много важно е да се акцентира върху механизмите за контрол, които са единствената гаранция, вместо да се спекулира с темата за „течове в системата“, да се установят единен ред и гаранции за спазването на правилата.

II. БОЛНИЦАТА КАТО ИКОНОМИКА И КАТО ОБЩЕСТВЕН ДОГОВОР

Лечебните заведения работят и се издържат с публичен ресурс и често са поставени под политически натиск. Изкривява ли това управленските решения?

Адв. Свилена Димитрова: Политическият натиск винаги носи риск от изкривяване на управленските решения, особено когато стратегическите въпроси се разглеждат през краткосрочен политически хоризонт. Болничната система обаче изисква дългосрочно планиране – както на инфраструктурата, така и на човешките ресурси. Затова и тя страда от години от употребата ѝ за политически цели. 

Делението „частни – държавни“ не е ли удобен начин да се избегне разговорът за ефективност и отчетност?

Адв. Свилена Димитрова: В известен смисъл – да. Фокусът върху собствеността всъщност измества вниманието от по-съществения въпрос: каква е ефективността на управлението и как се използва публичният ресурс? Пациентът не се интересува от формата на собственост, а от качеството на лечението. Аз обаче имам едно друго делене, на което в ББА разчитаме като организация, която се опитва да защитава интересите на всички лечебни заведения – работещи инеработещи болници!

Ако финансирането следва пациента, защо продължаваме да спорим за собствеността?

Адв. Свилена Димитрова: Това е по-скоро политически, отколкото икономически дебат. Реално финансирането следва пациента в рамките на определени правила, но системата продължава да се влияе от исторически натрупвания и регионални дисбаланси. Делението „държавни – общински – частни“ не е аналитично и не обяснява реалните проблеми на системата, а служи като удобен повод за противопоставяне, без да засяга същината на въпроса – как функционират самите лечебни заведения. Ще ви дам много прост пример: Работещата болница е тази, която успява да съчетае няколко ключови елемента – устойчиво управление, реална медицинска дейност, адекватно използване на ресурса и доверие от страна на пациентите. Такива болници могат да бъдат както държавни, така и частни или общински. Общото между тях не е собствеността, а способността да поддържат качествена медицинска дейност, да организират ефективно процесите си и да привличат и задържат добри медицински специалисти.

От другата страна са лечебните заведения, които формално съществуват в системата, но трудно изпълняват тази функция. Причините могат да бъдат различни – демографски фактори, липса на персонал, неустойчив модел на управление или исторически натрупвания в структуратана системата. В тези случаи проблемът не е в собствеността, а в това, че структурата не функционира ефективно като болница. Затова, вместо да се води идеологически спор за формата на собственост, фокусът ни трябва да бъде в качеството на предоставяната медицинска грижа в лечебните заведения.

Това именно деление насочва вниманието към ефективността и ролята на болницата в системата, а не към юридическата ѝ форма. В крайна сметка пациентът не избира болница според това дали е държавна, или частна. Той избира мястото, където има доверие, че ще получи лечение. Именно там се намира истинската граница между работещите и неработещите структури в здравеопазването. Затова и реалното разпределение на ресурса не се определя предварително чрез административно планиране, а се формира динамично според потока на пациенти и извършените медицински услуги.

Достатъчна ли е здравната вноска, за да поддържа съвременна болнична система?

Адв. Свилена Димитрова: Това е сложен въпрос. Важен е не само размерът на ресурса, но и начинът, по който той се разпределя и контролира. От Българската болнична асоциация сме имали възможност неведнъж да изразим позицията ни по този въпрос, особено преди последната политическа криза да се разрази. Но днес мисля, че трябва да погледнем отвъд текущите дебати – бюджет, клинични пътеки, кадрови проблеми – към истинската цел на здравеопазването.

Мисля, че в България често губим от поглед най-важния въпрос – за какво съществува здравната система. Тя не съществува, за да поддържаинституции, нито за да разпределя бюджети. Истинската ѝ цел е много по-проста и в същото време много по-сложна – да гарантира, че когаточовек се разболее, ще получи навременна, качествена и достъпна медицинска помощ. Стига ли за това здравната вноска?

III СИСТЕМНИТЕ ИЛЮЗИИ И ПРАВИЛАТА НА ИГРАТА

Тогава коя е най-устойчивата заблуда в публичния разговор за болниците?

Адв. Свилена Димитрова: Че болничната система може да бъде реформирана чрез единични решения. В действителност здравеопазването е комплексна система, в която всяка промяна има множество последици. Всички спорове които водим в здравеопазването – за собствеността на болниците, за конкретния модел на финансиране или за административни правила – са вторични. Те са инструменти. Проблемът възниква тогава, когато започнем да защитаваме инструментите като самоцел, това нарушава баланса и симптомите ги виждаме всички – напрежение за заплати, недостиг на кадри, спорове за финансиране, регионални дисбаланси. Всички те са проявления на един по-дълбок проблем: липсата на дългосрочна визия за това каква система искаме да имаме след 10 или 20 години. Истинската цел на здравеопазването не е просто да лекува заболявания. Тя е да създава условия обществото да бъде по-здраво, по-дълго живеещо и по-сигурно, когато се изправи пред болест. Затова и разговорът за здравеопазването трябва постепенно да се измести – от спор за това кой получава ресурса, към въпроса как този ресурс създава здраве. Само тогава системата може да стане наистина устойчива. Решенията на парче, за които примери видяхме много през последните години, дори и законодателни кръпки само отлагат проблема – системата има нужда от ясни правила, а не от временни реакции.

Ако утре трябва да бъде променен моделът на финансиране, какъв принцип трябва да стои в основата му?

Адв. Свилена Димитрова: Вероятно комбинация от принципи. Солидарността е основата на общественото здравеопазване в България, но моделът отдавна е нарушен и това е първата поред причина за недостиг на средства. Същевременно без елементи на ефективност и измерване на резултатите системата трудно може да се развива устойчиво. Здравната система трябва да се основава на три принципа – равнопоставеност, предвидим модел на финансиране и по-висока здравна култура. Когато хората разберат ролята на профилактиката и на осигуряването, това ще ни осигури повече ресурс за лечение.

IV. ЛИЧНОТО ИЗМЕРЕНИЕ НА ЛИДЕРСТВОТО

Как се управлява асоциация в среда, в която всяка промяна засяга икономически интереси?

Адв. Свилена Димитрова: Трудно, но да – с ясни правила, прозрачност и постоянен диалог между членовете и всички заинтересовани страни в здравеопазването. Най-важното е решенията да се основават на аргументи, а не на конюнктура.

Има ли моменти, в които сте оставали сама в позицията си?

Адв. Свилена Димитрова: Въпреки че лидерството понякога предполага именно това – да защитиш позиция, която не е популярна в дадения момент, аз не се чувствам сама, защото болничната асоциация е зад гърба ми. Още повече когато става дума за принципни въпроси – за правилата на системата, за прозрачността и за доверието на пациентите, не е трудно да отстояваш. Една здравна система се измерва не по броя болници или по размера на бюджета, както някои се опитват да внушат, а по сигурността, която дава на хората, че ще получат лечение навреме и с качество. За това се борим заедно с ББА.