Проф. д-р Арман Постаджиян, д.м.: “Когато заболяванията се подмладяват, а населението застарява и намалява, превенцията се превръща не само в здравен, а и в икономически приоритет"
Проф. д-р Арман Постаджиян, д.м. завършва медицина в Медицинския университет – София през 1997 г. Има придобити специалности по обща медицина, вътрешни болести и кардиология, както и професионални квалификации в областта на неинвазивната и инвазивна кардиология. От 2009 г. е доцент, от 2016 г. професор към Медицински университет – София. Проф. Постаджиян е началник отделение по кардиология към Клиника по кардиология на УМБАЛ “Света Анна” – София. Заместник – декан е на Медицински факултет към Медицински университет – София с ресор следдипломно обучение. Председател е на Дружество на кардиолозите в България с мандат 2016-2018 год, а понастоящем е председател на Българската Лига по Хипертония. Fellow e на Европейското кардиологично дружество и на Американския колеж по кардиология и национален координатор на редица международни инициативи в областта на артериалната хипертония, дислипидемиите и сърдечно-съдовата превенция.
I. ПАРАДОКСЪТ НА ПРЕВЕНЦИЯТА
Проф. Постаджиян, знаем повече от всякога за рисковите фактори при сърдечносъдовите заболявания, но те продължават да бъдат водещата причина за смъртност. Къде се крие парадоксът?
Проф. д-р Арман Постаджиян: Парадоксът е, че вече знаем достатъчно много, но не действаме достатъчно последователно. Рисковите фактори, за които говорим от десетилетия – артериална хипертония, висок холестерол, тютюнопушене, обездвижване, наднормено тегло, диабет – не са нови. Новото е, че разбираме много по-добре как те се въздействат, взаимодействат помежду си и водят до чести, тежки и често предотвратими заболявания.
Днес виждаме, че в основата на цяла група заболявания, включително метаболитен синдром, диабет, сърдечносъдови и някои онкологични заболявания, стоят сходни механизми: възпаление, оксидативен стрес, съдови промени, вредни навици и среда, която често работи срещу здравето ни.
Но знанието само по себе си не лекува. Човешката природа рядко се променя със същата скорост, с която се натрупват научните знания. Затова по-доброто познание невинаги води до по-добро поведение. Парадоксално е мисленето ни на парче: сега ще обърнем внимание на кръвното, но не и на теглото; ще говорим за холестерол, но ще продължим да пушим; ще знаем риска, но ще се надяваме, че точно на нас ще ни се размине. Природата обаче има една особеност – не се интересува какво се надяваме да ни се случи, а какво реално правим за здравето си. Затова в медицината решенията се вземат на базата на доказателства, а не на надежди.
Казвали сте, че добрият резултат зависи не само от лекаря, а и от това пациентът да повярва и да стане част от процеса. Не подценяваме ли именно доверието като инструмент на превенцията?
Проф. д-р Арман Постаджиян: Подценяваме го, а доверието е една от най-важните, макар и най-трудно измерими съставки на добрата медицина. Без доверие пациентът чува препоръките, но не непременно ги приема. А в превенцията решаващо е пациентът да разбере, да повярва и да участва активно в процеса, защото говорим за промени, които трябва да се поддържат дълго, понякога цял живот.
В идеалния случай имаме три равностойни компонента: лекар, който обяснява ясно и честно; пациент, който разбира защо промяната е необходима; и среда, която му позволява да я осъществи. Лекарят изгражда професионалните си умения с години. Пациентът също има нужда от време, за да разбере заболяването, да осмисли рисковете и да предприеме необходимата промяна, така че тя да бъде устойчива във времето, а не инцидентна. Но рискът има една особеност – той не чака нашата готовност за промяна, а се натрупва неумолимо всеки ден.
Доверието не е просто любезност в кабинета. То е терапевтичен инструмент. То превръща съвета в действие, а действието в резултат. Защото пациентът рядко променя живота си заради една диагноза или един лабораторен показател. Променя го тогава, когато разбере същината на проблема, приеме своята роля и повярва, че усилието има смисъл за живота му.
Защо превенцията продължава да бъде една от най-трудните публични политики, въпреки че икономическите и медицинските аргументи отдавна са безспорни?
Проф. д-р Арман Постаджиян: За превенцията е много лесно да се говори напоително, но е трудно да се работи системно. Тя не се случва с една кампания, един плакат или един профилактичен преглед. За да има ефект, трябва да обхване значима част от населението, да бъде добре организирана и да продължи достатъчно дълго, за да даде резултат.
Превенцията не носи бърза политическа слава. Ако днес построите нова сграда, всички я виждат. Ако днес предотвратите инфаркт, след десет години това е успех, който трудно се снима с лента за прерязване. Но точно в това е силата на превенцията. Един предотвратен инфаркт означава човек, който продължава да работи, да се грижи за семейството си, да бъде активен член на обществото. Означава по-малко инвалидизация, по-малко загубени години живот и по-малко тежест за здравната и социалната система. Когато заболяванията се подмладяват, а населението застарява и намалява, превенцията се превръща не само в здравен, а и в икономически приоритет. Това изисква институционална зрялост, постоянство и готовност да се инвестира в резултати, които идват по-бавно, но променят бъдещето на цялото общество.
Накрая, много от нещата, които наричаме превенция, всъщност са здравно образование. А човек се образова най-добре рано – в семейството, в училище, в начина, по който обществото говори за здраве. Ако започнем да обясняваме вредата от солта, цигарите и обездвижването едва когато човек вече има високо кръвно, ние не сме закъснели фатално, но сме пропуснали най-удобния момент.
Кой е най-големият пропуск в българската профилактика днес – липсата на информация, на организация или на политическа последователност?
Проф. д-р Арман Постаджиян: Ако трябва да избера едно, бих казал: липсата на организация около ясна и измерима цел. Информация има все повече, понякога дори прекалено много. Политическата последователност е необходима, разбира се. Но без фокус и организация информацията остава шум в пространството, а последователността – просто едно добро пожелание.
Първо трябва да си отговорим на въпроса какво всъщност искаме да постигнем. Искаме ли по-добър контрол на артериалното налягане? По-ранно откриване на хората с висок сърдечносъдов риск? По-малко преждевременни инфаркти и инсулти? Когато целта е ясна, действията, участниците и отговорностите започват да се подреждат много по-лесно.
Нужна е мрежа от съмишленици, която да обединява усилията на общопрактикуващи лекари, специалисти, медицински сестри, фармацевти, институции, пациентски организации и самите пациенти. И най-важното – нужна е последователна работа във времето, а не активност само до края на следващото тримесечие. Превенцията не обича кампанийността. Тя възнаграждава упоритостта, последователността и дългосрочното мислене.
II. НОВАТА КАРТА НА РИСКА
От години говорим за холестерол, кръвно налягане и диабет. Днес поставяте акцент върху липопротеин(a). Какво ни казва той, което досега не сме успявали да видим?
Проф. д-р Арман Постаджиян: Липопротеин(a), или Lp(a), ни показва част от сърдечносъдовия риск, която често остава невидима, ако гледаме само класическите показатели. Най-просто казано, това е липидна частица в кръвта, чиито нива са наследствено определени. Човек може да живее здравословно, да има добър контрол на част от останалите показатели и въпреки това да носи повишен риск заради високи стойности на Lp(a).
Това е важно, защото Lp(a) не се повлиява съществено от обичайните промени в начина на живот и не се държи като обикновения холестерол. Той не отменя значението на кръвното налягане, на лошия холестерол (LDL-холестерола), диабета или тютюнопушенето. Напротив, помага ни да бъдем по-точни в оценката на общия риск.
С други думи, Lp(a) е като фамилна бележка, оставена в биологията ни. Невинаги можем да я променим, но ако я прочетем навреме, можем да бъдем много по-стриктни в контрола на останалите рискови фактори. А без изследване няма как да знаем какво пише в тази бележка.
Проф. Постаджиян, десетилетия наред превенцията се основаваше на едни и същи рискови фактори. Навлизаме ли в етап, в който профилактиката става все по-прецизна и персонализирана?
Проф. д-р Арман Постаджиян: Да, но с едно важно уточнение. Общественото здравеопазване има нужда от прости, приложими и достатъчно надеждни инструменти, с които да оцени риска при големи групи хора. Там класическите рискови фактори остават незаменими.
При индивидуалния пациент обаче картината е по-различна. Лекарят не лекува „средния човек“ от статистиката. Той лекува конкретен човек, с неговата фамилна история, стойности на кръвното налягане, липиден профил, придружаващи заболявания, начин на живот, мотивация и страхове. Именно там профилактиката става по-прецизна.
Днес към класическите фактори добавяме и други елементи: замърсяване на въздуха, качество на съня, екстремни температури, Lp(a), ремнантен холестерол, показатели за съдово стареене. Но въпросът не е да изследваме всичко при всички. Разумният лекар трябва да си зададе въпроса: ако направя това изследване при този пациент, ще бъда ли по-точен в оценката на риска и в поведението си? Ако отговорът е „да“, тогава прецизната медицина има смисъл.
Как ще променят изкуственият интелект, дигиталните технологии и непрекъснатото проследяване на пациентите начина, по който предотвратяваме сърдечносъдовите заболявания?
Проф. д-р Арман Постаджиян: Те вече го променят както информационно, така и технологично. Разполагаме с все по-добри устройства за мониториране, по-прецизни образни и функционални методики и все повече данни, които могат да покажат тенденции, преди проблемът да стане спешен. Това е огромна възможност, особено когато говорим за заболявания, които се развиват години преди първия инцидент.
Изкуственият интелект може да помогне с анализ на големи обеми информация, с по-ранно разпознаване на риска, с насочване към правилното изследване или по-добро проследяване. Но медицината не е само събиране на данни. Данните трябва да бъдат надеждни, правилно интерпретирани и поставени в контекста на конкретния човек.
Технологичният напредък трябва да бъде и човешки, и отговорен. Умният часовник не замества умния лекар, а още по-малко добрия разговор между лекар и пациент. Иначе рискуваме да заменим медицината с пазар на чудодейни обещания, предлагани с много увереност и скромна научна тежест. А както знаем, чудото е хубаво нещо, но в медицината предпочитаме доказателства.
Все по-често говорим за прецизна медицина. Доближаваме ли се до момента, в който ще можем не просто да лекуваме риска, а да го прогнозираме много преди появата на първите симптоми?
Проф. д-р Арман Постаджиян: Определено се доближаваме. Все повече инструменти ни позволяват да оценим риска по-рано и по-точно. Генетичните изследвания, включително т.нар. полигенен скор – показател, който обобщава влиянието на множество наследствени варианти и дават възможност да видим предразположеност, която не личи при стандартен преглед.
Същевременно имаме клинични и функционални показатели, които интегрират вече настъпили промени в организма. Аз лично високо ценя изследването на артериалната ригидност или казано разбираемо, измерване на това доколко съдовете са запазили своята еластичност. То може да бъде много полезен ориентир за съдовото стареене и общия риск.
Но тук трябва да бъдем внимателни, защото прогнозата не е присъда. Целта не е да кажем на човека „такава ви е съдбата“, а да му дадем шанс да я промени. Добрата новина е, че вече можем да измерваме и положителния ефект от диетичен режим, движение, контрол на кръвното налягане, липидите и теглото. Това са мерими показатели на прогреса, а прогресът е много по-добър разговор от страха.
III. ОТ ДОКАЗАТЕЛСТВАТА ДО ПОЛИТИКИТЕ
България остава сред европейските държави с най-висока смъртност от сърдечносъдови заболявания. Къде според Вас е най-голямото разминаване между медицинските възможности и здравната политика?
Проф. д-р Арман Постаджиян: В идеалния случай здравните политики трябва да дават крила на медицинските възможности. А медицинските възможности наистина се развиват бързо благодарение на технологиите, новите знания, по-добрите терапии и по-прецизната диагностика. Разминаването идва, когато тези възможности не се превърнат в организирана, последователна и достъпна грижа.
Най-големият проблем не е само в медицината, а в системното превеждане на доказателствата в практика. Знаем какво трябва да се прави за ранно откриване на риска, добър контрол на кръвното налягане, липидите и диабета, отказ от тютюнопушене, движение, здравно образование, проследяване. Но между „знаем“ и „правим“ понякога има твърде широк коридор.
Здравната политика не е единствено организация на медицинската дейност. Тя включва здравна култура, промоция на здравето, ясни програми, измерими цели и отчетност. Ако няма фокус, цел и постоянство, медицинските възможности остават впечатляващи, но недостатъчно използвани. Все едно да имаме отличен оркестър, но без партитура и диригент.
Кои промени биха имали най-голям ефект върху ранното откриване и контрола на сърдечносъдовите заболявания през следващите години?
Проф. д-р Арман Постаджиян: Най-голям ефект би имала национална, добре организирана програма за сърдечносъдов скрининг и проследяване, насочена към реалния риск на хората. Не просто преглед за отбиване на номер, а процес с ясни стъпки с яснота кой се изследва, кога се изследва, как се оценява рискът, какво следва при нормален резултат и какво следва при отклонение.
Трябва да преминем от формална профилактика към интегрирана профилактика. Измерването на кръвно налягане, холестерол или кръвна захар има смисъл само ако резултатите се съберат, интерпретират и превърнат в конкретен план. И този план трябва да бъде разбираем както за лекаря, така и за пациента.
Второ, необходимо е по-силно участие на първичната медицинска помощ, защото именно там може да се хване рискът рано. Трето, трябва да има ясни критерии за насочване към специалист. Четвърто, пациентът трябва да получи не само резултат, а разбираемо обяснение какво означава той, защо е важен и какво зависи от него самия. Профилактиката започва с измерване, но завършва с действие. Ако няма действие, имаме само добре попълнен лист хартия.
Какво отличава държавите, които успяват трайно да намалят сърдечносъдовата смъртност – повече средства, по-добра организация или последователност в политиките?
Проф. д-р Арман Постаджиян: Всичко, взето заедно, че и отгоре. Но ако трябва да подредим нещата, първо идва разбирането, че проблемът съществува и трябва да бъде дефиниран честно. Докато обществото приема високата сърдечносъдова смъртност като някаква национална особеност, а не като предотвратим проблем, няма как да постигнем истинска промяна.
След това идват ясният план, устойчивото финансиране, добрата организация и много работа. Не еднократна, не кампанийна, не според ентусиазма на момента, а системна. Успешните държави измерват, сравняват, коригират и надграждат. Те не започват отначало при всяка промяна, а стъпват върху това, което вече работи.
Има и още един съществен елемент, който се нарича „истинска екипност“. В здравеопазването често всички сме убедени, че точно ние разбираме проблема най-добре. Това е човешко, но невинаги е полезно. Успехът идва, когато лекарите, институциите, пациентите и обществото работят за една и съща цел, а не всеки в своята добре укрепена крепост.
По какво ще разберем, че България е успяла в превенцията на сърдечносъдовите заболявания? Кой показател според Вас най-ясно би посочил, че сме на прав път?
Проф. д-р Арман Постаджиян: Един-единствен показател няма да бъде достатъчен, но ако трябва да посочим най-ясния краен резултат, това е намаляването на преждевременната сърдечносъдова смъртност. Тоест по-малко хора да губят живота си от предотвратими инфаркти, инсулти и усложнения в активна възраст. Това е голямата цел.
Преди да стигнем до нея обаче, трябва да следим междинни показатели, които показват дали вървим в правилната посока: какъв дял от хората с хипертония са диагностицирани и добре контролирани; колко пациенти с висок холестерол достигат целеви стойности; колко хора с висок риск са открити навреме; колко редовно се проследяват; колко пациенти разбират собствените си показатели и участват в решенията за лечението си.
Ще сме на прав път, когато профилактичният преглед престане да бъде административно събитие и стане начало на смислен разговор и конкретен план. Когато пациентът знае не просто „имам високо кръвно“, а какво означава това, какво правим и защо. И когато като общество говорим по-малко декларативно и действаме по-измеримо. Защото в превенцията красивите думи са приятни, но резултатите са по-здравословни.
ПРОЧЕТЕТЕ
ОЩЕ
