Проф. Христо Кожухаров за цената на кризите, които започват много преди да станат диагноза

Проф. Кожухаров, за психичното здраве все още често се говори като за личен проблем. Кога то се превръща в системен риск – за здравеопазването, икономиката и обществото?

Проф. Христо Кожухаров: Психичното здраве престава да е само „личен проблем“, когато честотата и тежестта на психичните разстройства започнат видимо да променят функционирането на цели системи – като пазара на труда, здравеопазването, образованието и социалните услуги.

Ако погледнем данните за Европа, лошото психично здраве се оценява на повече от 70 млрд. евро годишни разходи, като това включва болнично лечение, медикаменти, болнични и други разходи.

Самите психични разстройства се превръщат в системен риск, когато се случват няколко неща едновременно. Първо – голям процент от населението има симптоми, но не стига до лечение. Второ – налице е т.нар. коморбидност, т.е. пациентите с хронични соматични заболявания, като например диабет, се лекуват по-трудно, защото имат депресия или нелекувана зависимост. Трето – институциите, особено в България, продължават да инвестират основно в остра болнична помощ, а не в превенция и ранна интервенция.

Тогава системата започва да плаща, вместо да поддържа хората здрави и активни, като всъщност компенсира последствията – инвалидизация, продължителни болнични и ранно пенсиониране.

Депресията, тревожността и зависимостите рядко започват като спешност. Къде най-често пропускаме момента, в който превенцията все още е възможна?

Проф. Христо Кожухаров: Може да кажем, че депресията, тревожността и различните видове зависимости много рядко започват внезапно. Те започват с продължителен дискомфорт, който всички сме свикнали да подценяваме.

Всъщност може да разгледаме три нива, които пропускаме. Първото е ежедневието, в което нормализираме хроничния стрес. Казваме неща от рода на: „Такъв ми е характерът“. „Всички са изнервени.“ Нормализираме системната употреба на алкохол, постоянната тревожност като нещо „нормално“. А всъщност трябва да обръщаме внимание още в ранния етап на тези предупредителни знаци, за да можем да повлияем навреме.

Второто ниво е училището или работното място – там, където хората прекарват основната част от деня. Може да отчетем, че там няма рутинен скрининг за психично благополучие, няма или изключително рядко има обучения за справяне със стреса или лесен достъп до психологическа помощ.

Третият момент е първичната медицинска помощ. От 2000 г. в България общопрактикуващите лекари започнаха да се грижат и за пациентите с психични заболявания. Голяма част от хората с депресия и тревожни разстройства първо отиват при личния лекар, където често липсва системно обучение, липсва и време, за да се зададат въпроси като: „Как сте в емоционален, психически или психологически план?“. Така се пропуска възможността за ранна превенция.

Тя би била възможна, докато човек все още работи, учи и има социални връзки.

Защо психичните разстройства остават по-невидими за институциите от заболяванията, които могат да бъдат измерени с кръвно налягане, образна диагностика или лабораторен резултат?

Проф. Христо Кожухаров: Самите институции у нас са свикнали да мислят чрез параметри, които могат да бъдат измерени директно, но психичните разстройства не влизат в тези параметри.

Има и няколко други ключови причини за тази невидимост. Първата е диагнозата – тя се поставя клинично, а не лабораторно.

В Европа две трети от хората, които имат нужда от психиатрична помощ, не достигат до адекватно лечение.

И последно, но не на последно място, са стигмата и автостигмата. Хората крият симптомите си при психичните разстройства много повече, отколкото при всички други заболявания, заради срама. Крият симптомите си от работодатели, учители, дори от лекари, за да не им бъде поставен етикет. Изследванията върху стигмата показват, че страхът от оценка и дискриминация забавя или дори спира търсенето на помощ.

Каква е цената на късното търсене на помощ – не само за пациента, а за семейството, работодателя и системата?

Проф. Христо Кожухаров: Късното търсене на помощ има различна цена на ниво индивид, семейство, работодател и общество.

Ако разгледаме отделните нива, за самия човек късното търсене на помощ води до късно започване на лечението и по-трудно пълно възстановяване. Нарастват и рисковете – пациентите правят опити за самоубийство, а хората със зависимости стигат до тежки интоксикации, чиито последици могат да бъдат тежки увреждания или фатален край. Налице са загуба на работа и разрушени взаимоотношения.

На ниво семейство емоционалното натоварване е огромно. Семейството живее в постоянна тревога. Близките страдат от т.нар. съзависимост. Това, че жената на човек с алкохолна зависимост не пие, не означава, че тя няма проблем – тя също е част от проблема. С близките трябва да се работи. Не на последно място, при тях често се наблюдават бърнаут или т.нар. прегаряне.

За работодателя лошото психично здраве води до т.нар. презентизъм – човек е по-малко продуктивен, въпреки че физически присъства на работното място, а същевременно отсъства много по-често.

И накрая – за системата. Опитът да се лекува, когато вече е късно, вместо в началото, е много по-скъп. Ние плащаме лихвата на късното търсене на помощ, тя е по-тежкото страдание, по-скъпото лечение и по-големите загуби на човешки капитал.

Ако приемем психичното здраве като част от човешкия капитал на една държава, какво губим, когато го оставим извън големите здравни политики?

Проф. Христо Кожухаров: Неслучайно колегите употребяват един израз: „Психиатрията е задният двор на българското здравеопазване“. Знаем какво държим в задния двор – мръсните дрехи, ненужните вещи, срамното, мръсното, неизползваното… Това, от което човек се срамува.

Ако приемем психичното здраве като част от човешкия капитал, трябва да го разгледаме на различните нива. На макроравнище имаме по-нисък икономически растеж, по-високи социални разходи и по-малко иновации.

На ниво образование губим деца и младежи – те напускат училище, пропускат възможността да продължат в университет. Причината не са само зависимостите – говорим и за тревожни разстройства и депресии. У нас обаче често има своеобразно „двойно счетоводство“ – казва се, че причината е слабият успех или лошата дисциплина, а не се отчита, че това е провал на системата в подкрепата на психичното здраве.

Ако погледнем на ниво трудов пазар, държавата инвестира в квалификация и образование, но не полага достатъчно грижи хората да останат психично здрави и да могат да използват придобитите умения. Това е неправилна политика.

Проф. Кожухаров, може ли здравната политика изобщо да променя човешкото поведение, или способностите ѝ често се надценяват?

Проф. Христо Кожухаров: Здравната политика не може да препрограмира хората, но може да промени средата, в която се взимат решенията. Най-ефективна би била политика, която не разчита само на забрани и наказания, а комбинира икономически стимули, регулации и достъпни услуги.

Как би изглеждало това в областта на психичното здраве? Значение има как е организиран работният ден, колко лесно се стига до психолог или психиатър, има ли финансова бариера и защитен ли е човек от дискриминация, ако поиска помощ.

По този начин политиката не казва на хората как да се чувстват, а премахва част от причините да се страхуват или да се срамуват да потърсят помощ и по-скоро ги насърчава да го направят.

Изследванията върху стигмата показват, че дори само промяната в публичните нагласи – възприемането на търсенето на помощ като нещо нормално и полезно – увеличава търсенето на услуги, особено сред младите хора, мъжете и хората с професии с култура на твърдост, като армията и медицината.

Превенцията често разчита на информираността. Психиатрията обаче показва, че знанието невинаги променя поведението. Какво още трябва да отчита една съвременна политика за превенция?

Проф. Христо Кожухаров: Тя трябва да отчита поне четири неща.

Първо – поведенческата психология и навиците. Ако най-лесният избор е нездравословният, знанието няма да надделее. Превенцията трябва да има за цел да направи здравословното поведение по-лесно и по-автоматично – чрез лесен достъп до помощ и по-малко административни бариери.

На второ място е важен социалният контекст – кои поведения са нормални в дадена група. Например да се „лекуваш“ сам с алкохол и да не търсиш помощ. Мога да ви кажа, че амбулаторните ми пациенти почти винаги питат дали с терапията, която приемат, могат да употребяват алкохол. Тоест за тях това е норма, а говорим за интелигентни хора. Доста често, независимо че хората са дошли по собствено желание и са си платили консултацията, минава време, преди да споделят проблемите си. Политиката трябва да включва работа с общности и с училища, а не само с отделния индивид.

Трето – трябва да се преодолеят емоционалните и когнитивните бариери. Това са срамът, страхът от етикета и недоверието. Превенцията трябва да бъде насочена именно към тези обществени убеждения.

Четвърто – достъпът и реалните алтернативи. Не можем да казваме на хората да търсят помощ рано, а те да няма къде да отидат, ако чакането е с месеци или услугата е непосилно скъпа.

Знанието е отправна точка, но без промяна на средата и бариерите остава морална препоръка, а не реална интервенция.

При някои зависимости пълният отказ остава най-добрият резултат, но невинаги е постижим. Кога подходът за намаляване на вредата се превръща не в компромис, а в ефективна здравна политика?

Проф. Христо Кожухаров: При зависимостите пълният отказ на теория изглежда като цел, но на практика невинаги е постижим веднага, а понякога и никога. Тоест подходът „всичко или нищо“ оставя извън системата хората, които не са готови за пълен отказ, а през това време рисковете за тях продължават да нарастват.

Аз не съм пушач и ако подходя от моята гледна точка, най-вероятно ще ми се струва много лесно да кажа на някого, че е добре да откаже цигарите, и той просто да го направи. Но ако прехвърля това към нещо, което е по-разбираемо за мен – например борбата с килограмите, – тогава няма да ми се струва толкова лесно.

При някои пушачи пълното отказване може да бъде възможно. При други обаче, които са опитвали многократно и не са успявали, е добре да им дадем алтернатива. Такава съществува. В тази област има термин – „намаляване на вредата“.

При зависимостта към опиати това е метадоновата терапия. При алкохолната зависимост съществуват медикаменти, които подпомагат намаляването на консумираното количество, а при тютюнопушенето това са бездимните алтернативи. При пушачите те могат да доведат до значително по-малко вреда както за самите тях, така и за околните поради липсата на горене. Намаляването на непосредствената вреда често е единственият възможен етап по пътя към намаляването на желаната по-дълбока промяна. 

Колко струва на едно общество стигмата около психичните заболявания – не само човешки, но и като пропусната превенция?

Проф. Христо Кожухаров: Стигмата е може би най-големият проблем на психиатрията и тя превръща психичните разстройства в двойно заболяване. Един път страдаме от самото разстройство, а втори път – от срама и страха то да не бъде разкрито.

Изследванията показват, че стигмата и нейното вътрешно приемане намаляват готовността да се търси професионална помощ, а това води до влошаване на изхода от заболяването. Над 70% от хората не получават лечение от специалисти, като сред основните причини за това наред с ограничения достъп до услуги са страхът от стигмата и дискриминацията.

Все повече компании инвестират в психичното здраве на своите служители. Не се превръща ли то постепенно в показател за качеството на управлението?

Проф. Христо Кожухаров: Иска ми се психичното здраве да бъде тест за качеството на управлението. В корпоративния свят то все повече се превръща в много ясен индикатор за качеството на управление. Компаниите, които системно инвестират в психичното благополучие, показват, че управляват човешкия капитал не само счетоводно, но и стратегически.

Фокусът се измества от конкретния служител, който например е с бърнаут, към организацията като среда, в която той може да бъде защитен. Когато ръководствата гледат на психичното здраве като на част от управлението на риска и продуктивността, а не като на личен проблем, това винаги дава резултат.

Не може да имаш устойчив бизнес, който градиш върху хронично изтощение и изплашени хора.

Днес психичното здраве се формира много преди човек да стигне до психиатър. Кои обществени системи според Вас носят най-голяма отговорност за него?

Проф. Христо Кожухаров: Най-голяма отговорност носят образователната система, първичната извънболнична медицинска помощ, трудовата среда и социалните служби.

Учебните заведения са първото място, където детето може да срещне подкрепа или да преживее травма. Училищата, които развиват емоционални и социални умения и учат децата как да се справят с конфликти, всъщност осъществяват ранна превенция.

Вече коментирахме ролята на работната среда и на първичната извънболнична медицинска помощ.

По отношение на социалната система – начинът, по който една държава се отнася към уязвимите хора, бедността и безработицата, създава едно базово чувство на несигурност, което влияе върху психичното здраве. 

Коя е реформата, която би променила най-много психичното здраве на българското общество, ако бъде направена навреме?

Проф. Христо Кожухаров: Ако трябва да посоча една-единствена реформа, смятам, че е необходима интеграция на психичното здраве в първичната медицинска помощ, подкрепена с реален ресурс, а не само на документи.

Това включва:

Първо: да има ясно финансиране и стимули за личните лекари, които да извършват скрининг за депресия, тревожност и зависимости. Те трябва да работят и да бъдат обучавани в екип с психолози и психиатри.

Второ: да има развити центрове за психично здраве и услуги в общността – близо до пациента, които да предлагат психотерапия, рехабилитация и подкрепа за семействата. Семействата също страдат изключително много. Един от най-големите проблеми за пациента е липсата на подкрепа от страна на семейството.

Трето: устойчиво финансиране. Поне около 10% от бюджета за здравеопазване трябва да бъде насочен към психичното здраве. Необходимо е също да се повишат възнагражденията и да се инвестира в обучението на специалистите, за да има кой да реализира реформите.

И не на последно място – въвеждането на психичното здраве като хоризонтална тема в образованието, социалната политика и трудовото законодателство, а не то да остане проблем единствено и само на психиатрията.