Чл.-кор. проф. Николай Габровски: „В медицината кратки пътища няма“

Чл.-кор. проф. д-р Николай Габровски е неврохирург, началник на Клиниката по неврохирургия в УМБАЛСМ „Пирогов“ и заместник-директор на болницата. Проф. Габровски е председател на Българското дружество по неврохирургия за периода 2018 – 2025 г. През 2022 г. е избран за първи ръководител на Работната група по нововъзникващи технологии и иновации към най-голямата европейска професионална общност на неврохирурзите – Европейската асоциация на неврохирургичните дружества (EANS), а през 2025 г. става член на Изпълнителния комитет и ковчежник на организацията.

Проф. Габровски е отличен за „Лекар на годината 2025“ от Българския лекарски съюз. Той оглавява националния експертен съвет по неврохирургия и е национален консултант от 2011 г. От септември 2024 г. проф. Габровски е председател на фондация „Съвет за мозъчно здраве“, посветена на обществената кауза за подобряване на качеството на живот на хората с мозъчни заболявания.

I. ЛИДЕРСТВО В СИСТЕМА НА КРИЗИ

Чл.-кор. проф. Габровски, Вие съчетавате ролята на клиничен лидер и заместник-директор по медицинската дейност в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. Къде се пресичат медицинската експертиза и стратегическото управление?

Чл.-кор. проф. Габровски: Цялата ми професионална кариера премина в областта на неврохирургията и бях свидетел, а и участник в развитието на специалността в продължение на близо 30 години. Днес медицината е изключително динамична и дори в рамките на една специалност е трудно човек да бъде универсален лидер. Затова все по-често се налага лекарят да избира по-тесни области, в които да се специализира допълнително.

Поддържането на висока професионална форма и компетентност са изключително предизвикателство и изискват известно фокусиране върху определена патология или аспект на специалността. Убеден съм, че натрупаният опит, експертиза и професионална увереност в една конкретна област на медицината постепенно дават възможност човек да види нещата и в по-широка перспектива, да надгради начина си на мислене и уменията си от оперативното и краткосрочното към стратегическото и дългосрочното. 

Каква е ролята на големите университетски и спешни болници в стратегическия дизайн на здравната система?

Чл.-кор. проф. Габровски: В българската здравна система формално няма понятия като „стратегически“ или „спешни“ болници. На практика обаче съществуват лечебни заведения, които в хода на своето развитие са се специализирали в определен тип дейности, например в спешността. УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ безспорно е едно от тях.

Нашето последователно усилие да поддържаме безотказна многопрофилна болница, способна да реагира при всякакъв тип спешност, постепенно изгради облика ни на стратегическо лечебно заведение. Това обаче не е формален статут, който носи специфични права, привилегии или допълнителни възможности. А според мен би трябвало да бъде.

Поддържането на постоянна готовност за реакция при тежки инциденти с много и тежко пострадали, както и наличието на широк спектър медицински специалности – включително и такива, които не се считат за „рентабилни“, – е управленско решение, взето преди много години. Истината е, че подобна структура изисква значителни инвестиции – както в специалисти, така и в инфраструктура и оборудване. В съвременните пазарни условия подобен тип готовност би трябвало да бъде стимулирана по някакъв начин, но към момента това все още не се случва. „Пирогов“ работи и се финансира както всяка друга болница.

Следва ли финансирането отговорностите, които обществото възлага на лечебните заведения и конкретно тези на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“? 

Чл.-кор. проф. Габровски: От години се говори, че „Пирогов“ трябва да получава определена подкрепа от държавата – както заради комплексната медицинска помощ, която оказва, така и заради социалните случаи, с които болницата ежедневно се сблъсква.

До този момент това не се е случило. Надявам се, че в бъдеще тази ситуация ще се промени, защото дълго време именно поради ангажиране с тази скъпа дейност „Пирогов“ функционираше на загуба. За първи път едва през последните години успяхме да постигнем положителен финансов резултат – и то с цената на изключително сериозни усилия.

За да може подобен тип лечебно заведение да продължи да изпълнява своята обществена функция дългосрочно, е необходима ясна и целенасочена подкрепа от страна на държавата.

Как се изгражда устойчивостта на лечебно заведение в среда на постоянен обществен и институционален натиск, която по природа работи в режим на криза?

Чл.-кор. проф. Габровски: Това е един от основните проблеми за болницата. Известно е, че дори едно малко предприятие или магазин трудно може да функционира стабилно, ако ръководството му се сменя постоянно. Смяната на управленски екипи неизбежно води до сътресения в цялата структура.

В „Пирогов“ подобни промени почти винаги са предизвиквали напрежение, понякога съпроводено с протести и други публични прояви. Това са неприятни и тежки моменти, от които никой не би желал да бъде част. По някаква причина „Пирогов“ привлича силно обществено внимание и всяка промяна в политическата среда често се отразява и върху управлението на болницата.

Надявам се този път да бъде различно. Честно казано, нямам обяснение защо това се случва. „Пирогов“ е изключително сложна за управление структура. Допреди няколко години болницата работеше на загуба и и до днес не разполага с особено големи финансови резерви. Основната част от средствата – около 80% – се насочват към фонд „Работна заплата“, тоест директно към служителите на болницата. 

Не е редно – не само за „Пирогов“, но и за другите големи и стабилно работещи болници, които изпълняват своята функция – политическата конюнктура да е агресивно обвързана с промените на високите мениджърски нива. Трябва да има обективни критерии, а не политически съображения.

Ако можете да направите една промяна по отношение на „Пирогов“, която да подобри работата на Вашите колеги, каква би била тя?

Чл.-кор. проф. Габровски: Трудно е да се посочи само една промяна, но ако трябва да обобщя, аз бих си пожелал да имаме повече специалисти по здравни грижи.

Според мен това е най-сериозният проблем на съвременното българско здравеопазване. Дефицитът е изключително голям – приблизително трикратен. Вместо около 65 000 специалисти по здравни грижи, в момента разполагаме с едва 22 – 23 хиляди.

Този недостиг отдавна е престанал да бъде просто риск или предупреждение. Той вече е реална пречка пред нормалното функциониране и развитието на съвременната медицина в България.

II. СИСТЕМЕН ДИЗАЙН, ДОВЕРИЕ И ПОЛИТИЧЕСКА ОТГОВОРНОСТ

Определяте недостига на медицински сестри като най-тежкия структурен проблем. Това управленски дефицит ли е, или последица от дългогодишно стратегическо бездействие?

Чл.-кор. проф. Габровски: За мен това е най-големият и най-сериозният проблем на българското здравеопазване, включително и на „Пирогов“. Той е резултат от дългогодишно неглижиране и на едни „широко затворени очи“ през последните 15 години. Този процес не е от вчера. Всички знаеха за него, всички разбираха, че кризата постепенно се задълбочава и че трябва да бъдат предприети решителни мерки, но дълго време такива практически липсваха.

Наскоро професията беше обявена за защитена, което позволява обучението да бъде финансирано при по-нисък разход за студентите. Това вече дава определени резултати – наблюдава се увеличение на приема с около 30%. Дефицитът обаче е толкова голям, че подобни мерки сами по себе си трудно могат да доведат до бърза промяна.

Трябва по-комплексен подход, който да обхваща обучението, доходите и съвсем не на последно място – обществения престиж на професията.

Кризата на доверие между лекар и пациент – комуникационен проблем ли е, или симптом на институционална ерозия?

Чл.-кор. проф. Габровски: Не мисля, че може да се говори за постоянна криза на доверието между лекар и пациент. Всъщност лекарската професия продължава да е една от най-уважаваните в обществото заедно с професията на учителя. 

Криза в доверието се получава по-скоро когато има широко отразявани случаи на неуспех в лечението. Умишлено не казвам „лекарска грешка“, защото това понятие се използва много широко и с лекота, а всъщност е едно тежко обвинение, което изисква доказателства, каквито в първия, емоционален момент най-често не са налични. Тези случаи често добиват много бързо широка популярност, стават обект на интензивни дискусии и пораждат много и силни емоции. Това създава условия за спекулации, обобщения и конфронтация, далеч от обективността и фактите.

В същото време трябва да отчетем и по-широкия контекст – ерозията на доверието към институциите и авторитетите, която се наблюдава не само у нас, но изобщо по света. Тази тенденция неизбежно се отразява и върху лекарската професия. 

Болниците като търговски дружества често се посочват като системна грешка. Доколко това твърдение отразява реалността?

Чл.-кор. проф. Габровски: По отношение на Търговския закон трябва да се направи едно важно уточнение. В България болниците не извършват медицинската си дейност по правилата на Търговския закон. Те са търговски дружества единствено в онази част от своята дейност, в която трябва да имат взаимоотношения с други юридически лица – търговци, например при закупуване на лекарства, медицински консумативи и оборудване.

Самата медицинска дейност – лечението и грижата за пациента – се регулира от съвсем различни нормативни актове: Закона за здравето, медицинските стандарти, както и клиничните пътеки, които дефинират определени диагностично-лечебни алгоритми.

Затова твърдението, че щом болниците са регистрирани по Търговския закон, здравето се е превърнало в търговия, според мен не е коректно. 

Нуждаем ли се от еволюция на здравноосигурителния модел, така че финансирането да отразява сложността и стратегическата тежест на различните лечебни структури?

Чл.-кор. проф. Габровски: Има какво да бъде направено. Разбира се, трудът на медицинските специалисти трябва да бъде остойностен и трябва да има ясна представа каква е цената на лечението на един пациент, за да може системата да възмезди този труд.

В момента това се случва чрез механизма на клиничните пътеки. Той е несъвършен, но през годините се разви значително и днес, в сегашната си форма, върши сравнително добра работа. Все още обаче съществува известно окрупняване на различни патологични състояния, което понякога води до несправедливости. Например Здравната каса заплаща една и съща сума както за възрастен пациент с множество усложнения, така и за сравнително здрав пациент без съпътстващи заболявания, въпреки че реалните разходи за лечението им са съвсем различни.

В тази посока има какво да се подобрява и подобни промени биха довели до по-справедливо финансиране на системата. Паралелно с това все по-често се обсъжда и идеята за въвеждане на елементи на заплащане за качество – модел, който се прилага или се тества в редица държави и при който възнаграждението за медицинската дейност се обвързва и с постигнатите резултати.

Не на последно място трябва да се говори и за допълнително финансиране на здравната система. България е сред страните с най-ниска здравноосигурителна вноска и с едни от най-ниските абсолютни разходи за здравеопазване. Затова системата има нужда от повече ресурси. Това може да стане или чрез увеличаване на сегашната здравна вноска, или чрез въвеждане на допълнително здравно осигуряване. Според мен по-добрият подход е да се създаде възможност хората, които желаят, да могат да инвестират повече в собственото си здраве чрез допълнително осигуряване.

III. КОМПЕТЕНТНОСТ В ЕПОХАТА НА ТЕХНОЛОГИЧНА ТРАНСФОРМАЦИЯ

В качеството Ви на активен участник в Европейската асоциация на неврохирургичните дружества как оценявате позицията на българската неврохирургия в европейския контекст?

Чл.-кор. проф. Габровски: Много се радвам, че България постепенно се утвърди като активна част от европейската неврохирургична общност и от мрежата за обмен на знания в тази област. През последните 10 – 12 години бяха положени сериозни усилия в тази посока. Един от най-видимите резултати от този процес беше фактът, че България стана домакин на два големи обучителни курса, както и на Европейския конгрес по неврохирургия през 2024 г. Това е най-големият европейски форум и един от най-значимите в световен мащаб в нашата специалност. За нас беше голяма чест и признание да ни бъде поверено подобно домакинство – ясен знак за доверието, което европейската неврохирургична общност има към българските специалисти.

Категорично може да се каже, че България има утвърдена неврохирургична школа с много добре подготвени специалисти. През последните години към това се добави и значително подобрение в технологичното обезпечаване на редица центрове, докато в миналото подобни възможности бяха концентрирани само в един или два. Затова моята оценка е, че българската неврохирургия се намира на едно стабилно средно към високо европейско ниво.

Изкуственият интелект и роботизираните системи трансформират хирургията. Променя ли се профилът на съвременния хирург?

Чл.-кор. проф. Габровски: Категорично – да. Технологичните промени са изключително динамични и изкуственият интелект неизбежно ще промени начина, по който работим. Всъщност този процес вече е започнал. За мен едно от най-съществените предимства на съчетанието между роботизирани системи, изкуствен интелект, изобщо високи съвременни технологии е, че те позволяват хирургичната работа да бъде по-бърза и по-прецизна. Но може би още по-важно е, че дават възможност на специалисти, които са в по-ранен етап от професионалното си развитие, да поемат по-големи отговорности – разбира се, с подкрепата и насочването на тези технологични системи. В този смисъл можем да говорим и за своеобразна демократизация на познанието. 

Има ли риск технологиите да създадат илюзия за сигурност, която изпреварва клиничното мислене?

Чл.-кор. проф. Габровски: Има много голяма вероятност и предполагам, че това ще се случи. Истината е, че в медицината кратки пътища няма. Макар днес да сме свикнали всичко да се представя като лесно, бързо и достъпно, реалността – особено в сложни специалности като неврохирургията – е съвсем различна.

Безспорно технологиите, роботизираните системи и изкуственият интелект са огромна помощ. Те допълват нашите умения и в определени аспекти дори ги надграждат. Въпреки това отговорността и контролът върху лечебния процес трябва да останат изцяло в ръцете на лекаря. А това може да се постигне единствено чрез натрупване на значителен клиничен опит.

Илюзията за „лесно и бързо“ е особено опасна в медицината. Бих посъветвал никой да не се подвежда по нея. Обучението е дълго, самоусъвършенстването – непрестанно, упорството трябва да продължи с години и няма как въпреки всичките технологии да се постигне високо качество без търпение и упорство. 

Как се изграждат школа и професионален авторитет в епохата на бърза технологична еволюция?

Чл.-кор. проф. Габровски: Илюзията, за която говорих преди малко, кара хората, в т.ч. и младите лекари, да се изкушават от по-кратки пътища, от по-бърза възможност за извършване на сложни медицински интервенции, прави ги нетърпеливи. Но изграждането на добър лекар и специалист изисква много упорство, много търпение и много работа. 

В хирургията умението на ръката остава едно от най-важните качества. То върви заедно с опита, професионалния инстинкт и способността за правилна преценка в сложни ситуации. 

Все пак мисля, че макар и трудна, лекарската професия дава изключителни възможности и ако човек я следва със сърцето си, въпреки трудностите ще получи истинско удовлетворение.